广东省茂名市妇幼保健院小儿外科陈朝阳 13727834100产前b超检查发现肾积水↓鉴别及相关的预后:1.单纯的肾盂扩张 →→考虑肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)多见。手术效果理想。2.肾囊性变:(1)多囊肾――生后IVP及核素扫描提示肾无明显功能→→如对侧肾功能尚可(临床多见)→→手术切除患肾。效果可。(2)单纯性肾囊肿——可不必处理;大的,如5-10cm直径者,可行经皮穿刺。(3)肾内局部的多房性囊肿——无症状者可不必处理;有症状者(血尿或者腰痛等)可行囊肿切除或肾部分切除。(4)遗传性多囊肾:效果差。如预彻底治疗,可考虑肾移植。↓确定为肾积水(多见于男性,单侧,左侧。)分度: 肾盂集合系统扩张1-1.5cm ――轻度肾积水肾盂集合系统扩张在1.5-2.0cm,有肾盏扩张者―――中度肾盂集合系统扩张>2cm,除肾盏扩张外尚有肾皮质的变薄―――重度Grignon分级:1级:肾盂扩张(1.0cm)2级:肾盂扩张(1.0-1.5cm),肾盏正常3级:肾盂明显扩张( 1.5cm),肾盏轻度扩张4级:肾盏中度扩张,肾盂>1.5cm5级:肾盏重度扩张并伴有肾实质变薄↓重度肾积水的胎儿B超监测肾积水的变化及羊水有无过少,肺发育状态,并常规行羊水的染色体检测,排除其它发育畸形。羊水减少是预后不好的标志。↓随诊:B超科医师+新生儿外科医师――定期B超检查,追踪积水变化情况。并通过肾实质的厚度测量,对肾功能进行相关的可能性评估。肾实质厚度《2mm,已无完整的肾小球及肾小管结构-无功能。肾实质厚度2-3mm,尚有部分肾小球及肾小管,但已有病理改变――功能差,但如能解除梗阻,细胞可能部分恢复。肾实质厚度 》4mm,肾小球及肾小管结构基本正常-有功能。↓产后――新生儿外科医师管理。 ↓最快产后三天行B超检查。依次作为诊断的依据。1. 轻度肾积水 → 常规作长期随访及B超监测。2.中度及重度肾积水(往往结果不良,需要早期手术治疗)评估:研究表明GFR 是反映肾功能变化的可靠指标。随着积水程度的加重,GFR逐渐下降。中、重度肾积水下降更明显。中、重度肾积水对患儿造成的损害已不是肾脏局部而是全身性损害。也有研究表明:轻度肾积水患儿尿中-MG(2-微球蛋白) 含量较对照组明显升高,但血清水平与对照组比较无显著性差异;中、重度肾积水患儿血、尿中-MG含量与对照组比较均明显升高。提示尿-MG是反映肾小管功能的灵敏指标,反映小儿先天性肾积水造成的肾功能损害具有较高的敏感性。也从另一角度反映肾积水的严重程度。正常胎儿产生低渗尿液,有进行性肾脏损害的胎儿,尿液为等渗,尿钠、氯、钙2 -微球蛋白和渗透压的增高均提示肾脏受损或有不可逆的肾发育不良。▼最快于出生一周后行CT增强扫描、排泄性肾盂输尿管造影、有条件者行核素扫描。▼ 情况:1.肾盂输尿管连接部狭窄。最多见。占85-95%以上 ———→行肾盂输尿管离断吻合术。 2. 迷走血管压迫。发生率较少。《3%。临床上多见于较大的儿童。症状轻。――→手术治疗(血管切除或离断术式)。 3.肾盂输尿管连接处瓣膜→→发生率较低,,《1%。可手术治疗。▼可能出现的并发症:1. 肾盂输尿管吻合口梗阻(以Anderson-Hynes术式者少见) 2.肾盂成型术后感染(目前已少见)▼远期预后:解除梗阻后,肾功能及肾实质厚度在术后6个月后恢复最快,到术后一年基本定型。 除了极早期轻度肾积水术后形态功能可恢复外,对大多数病例已扩张的肾盂及肾实质厚度已不能恢复到原先的正常水平了。
每个男孩子的父母都会面对这个问题,大多数人也很疑惑。因为孩子在童年时往往显得包皮很长,但他们大多属于正常情况,会随着年龄增长逐渐好转,不手术治疗,但也有个别孩子是需要做手术的。如果需要做包茎手术而没有做,会对孩子将来的生活造成影响。 什么是包皮过长? 包皮过长是指包皮盖没了尿道口,但能翻上并露出尿道口和阴茎头。小儿包皮过长要注意保持局部的清洁卫生,经常或每日清洗包皮积垢,这样可防止发生阴茎头炎症。如果阴茎头经常有炎症的刺激,可使包皮口缩小并与阴茎头粘连而形成后天性的包茎。包皮过长一般不需手术治疗,当有包皮过长又合并有包茎时才需手术治疗。 什么是包茎? 包茎是指阴茎的包皮口狭小,使包皮不能翻转显露阴茎头。分先天和后天两种。先天性包茎指婴儿出生时包皮与阴茎头之间粘连,数月后粘连逐渐吸收,包皮与阴茎头分离。大多数男孩子包皮与阴茎头分离可持续到青春期,随着阴茎的发育和勃起,包皮可自行向上退缩外翻而显露阴茎头。有包茎的孩子,由于分泌物积留于包皮下,经常刺激粘膜会造成阴茎头包皮炎。后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎及包皮和阴茎头的损伤。这种包茎不能自愈。 一、什么样的男孩子需要做包茎手术?年龄多大做合适? 一般有三种情况需要手术治疗: 包皮口有纤维性狭窄环的后天性包茎; 反复发作阴茎头包皮炎; 三岁以后,包皮口重度狭窄,有排尿困难,包皮不能退缩而显露阴茎头,保守治疗效果不满意者。 其中具有前两项条件之一是一定要做手术的。 如果男孩子并没有以上手术指征,可以等到青春期后阴茎及阴茎头生长,阴茎勃起包皮可自行向上退缩而外翻包皮。 但是,如果具有手术适应症而未采用手术疗法,从而使包皮口反复发生炎症,会造成包皮口形成瘢痕性挛缩,失去皮肤弹性和扩张能力,包皮不能向上退缩,并伴有尿道口狭窄,如果形成狭窄环则造成阴茎勃起疼痛,成年后影响性生活。在我国近七亿的男性中,每5人中就有一人患有包皮过长;每20人中就有1人就有包茎问题。遗憾的是很多患者并对此并未引起重视,不把包皮过长当回事。殊不知,包皮过长正成为现代男性生殖健康的一大“杀手”,夺去了男人的“性福”。1、由于龟头被包皮紧紧包住,阴茎发育受到束缚,致使阴茎的长度和直径明显小于同龄男性。成年后还容易发生包皮嵌顿、包茎,严重者可导致龟头坏死。在国外,小孩一般3岁左右即进行包皮切除;包皮过长容易藏污纳垢,滋生大量病菌。病菌侵袭尿道可造成尿路感染,可引发包皮炎、龟头炎、尿道炎等生殖炎症,还可增加生殖器疣病、疱疹等性疾病的感染几率;2、由于龟头粘膜平常受到的刺激少,使得龟头粘膜的神经过于敏感。性生活时,龟头和阴道摩擦一触即泄,从而容易造成早泄、阳痿,降低精子活性等性功能障碍疾病,甚至害人导致男性不育;包皮过长引发生殖炎症,病菌上行进而感染肾脏,长期不治将会损害肾脏功能。此外,包皮垢还是一种致癌物质,是导致男性阴茎癌的因素之一。据调查,85%-95%的阴茎癌患者,都由包茎或包皮过长导致。3、性生活时,包皮里的污垢会带入女性伴侣阴道,会导致女性感染生殖疾病:如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、支原体、衣原体感染等。更为严重的是包皮垢还会诱发宫颈癌。包皮环套术有以下优点:一、操作简便易行,不开刀、不缝合、不拆线,大大降低患者恐惧感,利于手术开展及普及。二、对包皮过长者,无需备皮和局却麻醉。三、操作简便易行,安全可靠,手术时间短3-5分钟即可完成。四、能准确控制切除范围,切除的边沿整齐、均匀,避免了常规环切后包皮两侧不对称的情况。五、本产品方式采取环形结扎过长的包皮,使远端迅速缺血坏死,自然脱落,无开放性伤口,因此手术无出血(对包皮过长者)或轻微出血(仅在剪开包茎时)。六、创伤小、无结扎线头、不需缝线及拆线,免除拆线痛苦,满足于广大患者对微创手术的需求。手术对血供丰富,组织疏松的包皮损伤甚微,术后血肿、感染发生率极低,水肿轻微,外感美观,创口整齐、光滑、柔软,组织反应小、无瘢痕。七、术后疼痛轻微,行动自由,不影响排尿、生活及工作,术后3天即可淋浴,不需住院,甚至勃起时也无大碍。减少了护理负担,且手术时间不受季节限制。八、术后并发症少、治疗护理简单、用药少,治疗费用少,降低了患者的经济负担。九、根据患者的粗细有不同型号环可供选择。十、远期效果良好,有文献报告用塑料套环手术后11年随访,效果满意。
【摘要】目的:探讨中高位先天性肛门闭锁的临床治疗方法。方法:随机选取来我院进行诊治的先天性肛门闭锁中高位患者6例,并对其临床资料进行回顾性分析。结果:6例先天性肛门闭锁中高位患者均采用后矢状入路肛门直肠成形术(即Pena术)法进行治疗, 6例患者均顺利完成结肠造瘘-肛门成形-造瘘口关闭三期手术过程,术后6例均获得随访,随访时间为5个月-2年,2例偶有污粪,1例偶有便秘情况,其余3例大便2-3次/天,为成形软便,无肛门狭窄、直肠粘膜脱垂等并发症。结论:先天性肛门闭锁中高位施行Pena法进行治疗,其治疗效果显著,具有治愈率高、创伤小、并发症少等优点,是较为可靠的手术方法,值得临床广泛应用。【关键词】先天性肛门闭锁;Pena法;临床分析 先天性肛门闭锁是临床常见的消化道畸形疾病,分类较复杂,治疗方法多,为进一步掌握先天性肛门闭锁的手术治疗方法,我院采用Pena术治疗的6例中高位先天性肛门闭锁患者临床资料进行回顾性分析,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料 随机选取来我院进行诊治的先天性肛门闭锁中高位患者6例,均为男性,先天性肛门闭锁无瘘者1例,直肠尿道瘘5例,中间位4例,高位2例。均在新生儿期行横结肠造口,3-6个月行后矢状入路肛门直肠成形术(即Pena术),4-10个月行关瘘术。1.2方法1.2.1手术前准备:在新生儿期已行横结肠造口,二期返院行后矢状入路肛门直肠成形术(即Pena术),术前行造口远端结肠造影了解直肠盲端情况,术前行造口远端结肠冼肠3-5天并灭滴灵水保留灌肠,术前12小禁食,静脉使用抗菌素,术前留置胃管。1.2.2手术方法:6例患者均采用Pena法进行治疗,取患者俯卧位,垫高腹部,术前留置导尿管。自尾骨尖至肛门隐窝前25px处,沿正中线至皮下作切口,应使中线两侧相等,纵行切开横纹肌肌肉复合体,于尾骨深部分离可达直肠盲端,沿直肠盲端游离两侧、后壁,再游离直肠前壁,逐渐向远端可发现直肠尿道瘘。由于直肠下段与尿道关系致密,无分隔组织,应紧贴直肠前壁游离尿道与直肠,致直肠近段完全与尿道分开[1]。如游离瘘管不能完全游离,可在直肠盲端后壁纵行切开,直视下距瘘口25px处环形切开肠壁1圈。游离瘘管,5-0可吸收线缝合瘘口。继续游离直肠,横行切开直肠周围纤维膜减张,使直肠无张力拖至肛门隐窝。电针刺激肛周.找出收缩中心,6例患者直肠盲端均扩张不严重故不给予做剪裁。直肠拖出肛门,将直肠置于左右两部分横纹肌肌肉复合体之间,将肌肉复合体与肠壁缝合固定数针,缝合修复肌肉复合体及外括约肌。5-0可吸收线将拖出的直肠与皮肤间断缝合1圈肛门成型。凡士林纱肛门内填塞。1.2.2手术后处理:术后俯卧位或侧卧位,静脉给予抗炎治疗1周[3],1-2d后拔出肛门内填塞的凡士林纱,7-10天拔除尿管,4-6小时用0.1%安多福对伤口清洁一次。术后14-16天开始渐进性扩肛,每天1-2次,坚持6个月,以后2-3天至1周1次,直至术后1年。2结果6例先天性肛门闭锁中高位患者采用Pena术法进行治疗, 6例患者均顺利完成结肠造瘘-肛门成形-造瘘口关闭三期手术过程,术后6例均获得随访,随访时间为5个月-2年,2例偶有污粪,1例偶有便秘情况,其余3例大便2-3次/天,为成形软便,无肛门狭窄、直肠粘膜脱垂等并发症。3讨论先天性肛门闭锁是临床常见的消化道畸形疾病,发病率在1:1500-1:5000,占消化道畸形第一位,临床表现主要为新生儿出生24小时后无胎粪排出,腹胀逐渐加重症状,严重者可影响呼吸系统,导致水电解质紊乱,后期可由于结肠发生过度膨胀,可进一步导致肠坏死或穿孔情况。先天性肛门闭锁可合伴其他器官畸形同时发生,较为常见的是先天性心脏病、泌尿生殖系统畸形、消化管其他部位畸形以及骶骨和脊柱畸形。目前广泛应用的分类法为Wingspred分类法,其可分为高位、中位、低位三种类型[2],以新生男孩儿较常见,其致病原因较为复杂, X光侧位摄片可见直肠盲端距原始肛门有一定的距离。如不及时采取安全有效的治疗措施,可严重危害患儿的身心健康。临床对低位肛门闭锁常采用经会阴肛门成形术进行治疗,对中高位肛门闭锁及合并直肠泌尿系瘘患儿,常分期行后矢状入路肛门直肠成形术(即Pena术)。Pena法是治疗中、高位肛门闭锁的有效手术方法。经会阴及会阴经骶冠状切口具有以下优点:①可充分对病症进行解剖,暴露肛周肌群,避免发生损伤;②有助于游离直肠盲端及瘘管,矢状切口可游离至腹膜返折以上;③容易找出肛周肌肉复合体中心位置,从而将游离出的直肠从其中心拖出;④有助于肛周肌群重建,避免术后肛门产生功能障碍。与此同时,在对先天性肛门闭锁进行手术治疗的同时,需要注意的是:术前行结肠造瘘是预防肛门成形术后肛周感染、直肠回缩、肛门狭窄、失禁的必须措施;肌周肌群重建须在电针刺激引导下将直肠前会阴肌层修复,直肠须穿过肌肉复合体收缩中心,同时行直肠后矢状旁纤维修复,此方法可有效预防术后发生大便失禁和污粪情况。术中要严格实施无菌术,避免诱发感染因素发生[3-4]。从本组6例的治疗情况结合文献,先天性肛门闭锁患者行Pena法进行治疗,其治疗效果显著,具有治愈率高、创伤小、并发症少等优点,是较为可靠的手术方法,值得临床广泛应用。【参考文献】[1]朱倩仪,詹江华,赵林胜等.先天性肛门闭锁直肠远端神经节细胞及cajal细胞分布研究[J].天津医药,2010,38(6):486-488.[2]李正,王慧贞,吉士俊主编。实用小儿外科学,北京:人民卫生出版社,2001:897-898.[3] 王斌,叶明,毛健雄. 腹骶会阴肛门成型术治疗高位肛门闭锁的临床应用[J]. 临床小儿外科杂志,2010,9(2):122-123.[4] 郭俊斌,李昭铸,韩福友. 女性肛门闭锁继发巨结肠的治疗[J]. 哈尔滨医科大学学报,2009,43(6):571.